Incorporación de patologías al GES ¿Nueva fuente de lucro para las Isapres?
Me permito enviar un
interesante artículo sobre EL LUCRO DE LAS ISAPRES, escrito
por el abogado don PEDRO BARRÍA GUTIERREZ, fundador de "EQUIDAD EN
SALUD", que estimo digno de ser conocido por los lectores de este espacio
público, dado que muchos de ellos son afiliados a alguna Isapre.
Desde ya gracias
Francisco Rivera
Abuin
Incorporación de
11 patologías GES en julio 2013:
¿NUEVA FUENTE DE
LUCRO PARA LAS ISAPRES?
Con motivo de la incorporación
en julio, de 11 nuevas patologías a las Garantías Explícitas en Salud (GES),
las que pasarán de 69 a 80, las Isapres no deberían reajustar las primas de sus
usuarios, ya que cuentan con sustanciales recursos, sobrantes de reajustes
anteriores, para financiar el costo de estas nuevas patologías y obtener una
utilidad razonable. Un reajuste sería simplemente una nueva fuente de lucro, en
perjuicio de sus 3.100.000 beneficiarios.
Las Garantías
Explícitas en Salud, GES (conocidas también como Plan AUGE), concretaron en
2005 la reforma sanitaria del Presidente Lagos, que buscaba garantizar a las
personas atención oportuna, de calidad y con cobertura financiera mayor, para
un conjunto de patologías graves y prevalentes que el Ministerio de Salud determinaría
periódicamente, como lo ha estado haciendo.
Este cambio
fundamental, plasmado en la ley 19.966, buscaba asegurar el acceso a atención
de patologías graves, de altísimo costo, imposibles de financiar por una
familia, como por ejemplo accidentes graves, tratamiento de algunos cáncer,
enfermedades crónicas, patologías cardíacas y cerebrovasculares, prematurez y
enfermedades del recién nacido, salud mental y salud oral.
El sistema no
implicaría mayor costo para afiliados a Fonasa, pero los de Isapre deberían
financiarlo, con una prima universal, adicional al precio mensual del plan de
salud, la que se cobraría por cada beneficiario. Se establecieron resguardos
efectivos para asegurar la oportunidad, calidad de la atención y cobertura
financiera, a través de una intervención activa de la Superintendencia de
Salud. No obstante la importancia de la reforma y el ya comprobado apetito de
lucro de las Isapres, se dejó en sus manos la fijación de la prima universal de
las GES y su reajuste, con motivo de su crecimiento periódico.
En 2005 debutaron
25 patologías con Garantías Explícitas en Salud, cobrando las Isapres un precio
promedio de 0.69 UF anuales por beneficiario. En 2007, cuando se agregaron 31
patologías, llegando a 56, se duplicó dicho cobro. La apetencia alcista se
desbordó en 2010, cuando con la suma de 13 nuevas patologías (aumento de 23,2%
de las 56 existentes), totalizando 69 GES, las Isapres aumentaron la prima
promedio anual por beneficiario a 2.9 UF, lo que implicó que desde su
origen a la fecha se cuadruplicara el reajuste.
Si consideramos
que ese valor de 2.9 UF anual (equivalente a 0,24UF mensual) ha sido pagado por
3 años (36 meses) por cada uno de los 3.100.000, beneficiarios, fácil es
calcular que en el trienio las Isapres han recaudado por las GES, 26 millones
970 mil UF, o sea 618.933.181.500 (618 mil millones 933 millones
181 mil 500 pesos).
Esta suma sideral
ha sido una gran fuente de lucro. En efecto, ya en 2011 un estudio de la
Superintendencia de Salud, estaba demostrando el bajo uso de las Garantías.
Ello porque para 2010, la entidad había proyectado que 546.907 beneficiarios,
resolvería alguna patología a través de las GES, pero solamente un 23% lo hizo,
con claro ahorro en beneficio de las Isapres. No se conoce la tasa de uso para
2012 y lo que va de 2013, pero es dable presumir que se ha mantenido baja.
Las históricas
utilidades anunciadas recientemente por la Asociación de Isapres, de más de 80
mil millones de pesos en 2012, se explican en gran parte por este ahorro en el
uso de las GES, situación en la cual tienen directa responsabilidad las
Isapres. Así, el citado estudio de la Superintendencia, mostraba que alrededor
del 50% de los afiliados a Isapres estaban poco informados de la existencia y
cómo acceder a las Garantías Explícitas en Salud.
El Ministro de
Salud ha señalado que existe poco interés de las Isapres en fomentar el uso de
las GES. En efecto, cada peso de ahorro en la materia, es utilidad neta. Si a
ello agregamos que, aparte de las Garantías Explícitas en Salud, las Isapres
cobran un valor mensual por beneficiario para la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas (CAEC), que comprende todas las patologías
(incluidas las GES), el negocio es redondo, porque las Isapres cubren al
beneficiario enfermo, que accede al beneficio, solamente por un instrumento
adicional (GES o CAEC), pero cada uno de sus 3.100.000 beneficiarios paga un
precio mensual por los dos.
Ahora bien, si
como lo ha establecido la Superintendencia, las GES solamente han sido usadas
por 23% de los beneficiarios proyectados, es evidente que de los 618 mil
millones y fracción de pesos, recaudados entre 2010 y 2013, existe un remanente
altísimo que solamente puede tener dos destinos. Uno, incrementar aún más las
siderales utilidades de las Isapres. Dos, permitir que el aumento de las
Garantías de 69 a 80, que se realizará a partir del 1° de julio próximo, no
implique alza de la prima, ya que existen recursos suficientes para financiarlo
más una utilidad razonable para las Isapres, aliviando así a sus afiliados, que
ya soportaron el reajuste promedio de las GES, y cuyos precios base van a ser
reajustados 1,9% en esta anualidad.
¿Serán capaces
las Isapres de realizar este gesto a favor de sus afiliados o será más fuerte
su afán de lucro? ¿No será hora de modificar la ley 19.966 y quitar a las
Isapres la facultad de fijar las primas, estableciéndose su valor en cada
decreto de ampliación de las patologías GES?
A contar del 1°
de julio, por decreto del Ministerio de Salud, se agregarán las siguientes
nuevas 11 condiciones de salud:
Trastorno bipolar
Cáncer colorectal
Cáncer de ovario
Cáncer de vejiga
Osteosarcoma
Hipotiroidismo
Tratamiento de
hipoacusia moderada
Lupus eritematoso
Tratamiento
quirúrgico de lesiones de la válvula aórtica
Tratamiento
quirúrgico de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide
Tratamiento de
erradicación de Helicobacter Pylori para prevenir úlcera y cáncer gástrico
Con estas nuevas
11 patologías (aumento de 16% sobre las 69 actuales), las GES llegarán a 80. Se
prevé que las Isapres aplicaran un desproporcionado reajuste como en 2010,
cuando ya se demostró que la autoregulación no funciona para entidades con
fines de lucro.
Los afiliados no
pueden quedar a merced de lo que las Isapres decidan en función de sus
intereses comerciales, cuando el Tribunal Constitucional y la Corte Suprema han
dicho hasta la saciedad, que el contrato de salud previsional no es un seguro
privado, sino un instituto de seguridad social, que debe regularse por los
principios de esa disciplina y no por el lucro de las Isapres.
Es urgente que
este tema, ausente del proyecto de ley Isapres en estudio en la Comisión de
Salud del Senado, se incorpore al debate.
Pedro Barría
Gutiérrez
Abogado
Fundador de
Equidad en Salud
Paseo Bulnes 79,
oficina 124, piso 12
2696
2297 9-871 0559
[i] Autor del libro ISAPRES. Radiografía del
sistema y consejos para los usuarios, Editorial Sudamericana, Santiago de
Chile, 2001.
_______________________________________________________________________________________________________________-
