ALZAS GES, PRESENTACION DE RECURSOS DE PROTECCION
Aprovechando este importante medio de
información local y regional, creo que es importante dar a conocer a los
afiliados a las Isapres que existe la posibilidad de dejar sin efecto el
reajuste GES-AUGE, de acuerdo a lo que nos informan ABOGADOS EQUIDAD EN SALUD,
que se acompaña a continuación:
Atentamente.
Francisco Rivera B
Francisco Rivera B
RECURSO DE PROTECCION CONTRA REAJUSTE PRECIO
GARANTIAS GES-AUGE
A partir del 1° de julio de 2013, las Isapres
reajustarán en diversos porcentajes la prima mensual que cobrarán a cada uno de
sus beneficiarios, por las Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE). Ello
ocurrirá porque la ley las faculta para aplicar este reajuste unilateral cuando
se incorporan nuevas enfermedades cubiertas por esas garantías en condiciones
especialmente favorables de acceso, oportunidad, calidad y protección
financiera, lo que ocurrirá a partir de esa fecha, cuando las patologías que
son GES pasen de 69 (vigentes para el período 2010-2013) a 80 (vigentes para el
período 2013-2016).
No obstante que la ley permite este reajuste, un
acucioso Estudio Especializado realizado por “ABOGADOS EQUIDAD EN SALUD”,
demuestra que es injustificado. Ese estudio, analiza información de las bases
de datos de la Superintendencia de Salud e informaciones hechas públicas por la
Asociación de Isapres, concluyéndose que tras el reajuste anterior (julio de
2010), con motivo de la incorporación de 13 nuevas patologías con garantía
GES-AUGE (llegando a 69), la prima mensual pagada por cada uno de los
beneficiarios en los 36 meses del período julio 2010 a junio 2013, permitió a
las Isapres recaudar 637 mil millones de pesos, de los cuales solamente
gastaron 327 millones en cobertura de esas garantías. El remanente no gastado,
de 310 mil millones de pesos, permitiría brindar las 11 nuevas garantías
GES-AUGE, sin reajustar las primas, obteniendo las Isapres una interesante
ganancia. Por ello, el reajuste es injustificado y arbitrario.
Sobre la base de ese y otros argumentos desarrollados
por el Estudio Especializado, existe la probabilidad de dejar sin efecto el
alza mediante un recurso de protección, para cuya presentación existe un plazo
fatal de 30 días corridos, desde que el afiliado recibe la comunicación de su
Isapre sobre el reajuste (carta, correo electrónico). Hablamos de probabilidad,
porque esta es una materia nueva para la Corte de Apelaciones de Santiago y
Corte Suprema, a diferencia de los recursos de protección por alza de precio
base, todos los cuales son acogidos condenándose en costas a las Isapres.
Debido a la incertidumbre del resultado de recursos
de protección por reajuste de la prima mensual GES-AUGE, en los casos más
graves (por número de beneficiarios, enfermedades, edad o disminución de
ingresos), para tratar de asegurar un resultado favorable, estudiaremos la
alternativa de complementar el recurso de protección con un requerimiento ante
el Tribunal Constitucional, solicitando la declaración de inaplicabilidad por
inconstitucionalidad de las normas legales que permiten a las Isapres decidir
unilateralmente el reajuste.
Frente a la incertidumbre del resultado de un
recurso de protección, no es posible dejar librado totalmente el honorario a
eventuales costas que fije la Corte, porque puede ocurrir que la protección no
sea acogida o que aún siéndolo, la Isapre no sea condenada a pagar las costas.
En consecuencia, hemos diseñado un esquema que
implica que el afiliado pague solamente un anticipo no reembolsable y a todo
evento, equivalente al 7,5% del valor del ahorro que tendría, en caso de
acogerse el recurso de protección. En ese caso, de condenarse a las Isapres a
pagar las costas, esa suma se agregaría como honorario al anticipo ya pagado.
En la tabla que sigue, la penúltima columna, “Diferencia en 36 meses”, señala
el costo mayor por cada beneficiario para cada una de las Isapres, costo que se
ahorraría en caso de acogerse el recurso de protección. Si en el plan de salud
hay 4 beneficiarios por ejemplo (el cotizante o afiliado también es
beneficiario), esa cifra debe multiplicarse por 4 y sobre su monto calcularse
el 5% de honorarios, que será la única suma que se cobrará por la tramitación
del recurso de protección, cualquiera fuere su resultado. Por ejemplo, si se
tratare de un plan de salud con 4 beneficiarios, el (la) cotizante, su cónyuge
y dos hijos en Consalud, de acogerse el recurso de protección, el ahorro en 36
meses sería de $529.776 ($132.444 x 4) y el anticipo a todo evento no
reembolsable, sería de $39.733.
A continuación se inserta la tabla aludida:
(conversiones a pesos con valor UF de
junio 2013, de $22.852,67)
Isapre
|
2010
|
2013
|
Diferencia
mensual
|
Diferencia
en
36 meses
|
Monto
por pagar en 36 meses
|
Colmena
|
$7.541
|
$10.055
|
$2.514
|
$90.504
|
$361.980
|
Cruz Blanca
|
$6.536
|
$8.433
|
$1.897
|
$68.292
|
$303.588
|
Consalud
|
$3.748
|
$7.427
|
$3.679
|
$132.444
|
$267.372
|
Vida Tres
|
$6.399
|
$6.742
|
$343
|
$12.348
|
$242.712
|
Masvida
|
$4.571
|
$6.627
|
$2.056
|
$74.016
|
$238.572
|
Banmédica
|
$5.485
|
$5.942
|
$457
|
$16.452
|
$213.912
|
Finalmente, no obstante el vencimiento del plazo
fatal de 30 días corridos para recurrir de protección, es factible intentar
otras acciones judiciales para dejar sin efecto el reajuste o tratar de
reducirlo sustancialmente.
Documentos e información necesaria para
acción judicial por alza precio GES
Nombre completo, Rut, profesión o actividad,
domicilio y fecha de nacimiento de el (la) cotizante
Fecha de nacimiento de todos los beneficiarios
Condiciones de salud de un beneficiario que
impliquen cautividad (no poder cambiarse de Isapre)
Si algún beneficiario se encuentra usando alguna
garantía GES, la CAEC u Hosp. Domiciliaria
Aparte de lo anterior, se necesita copia de la
comunicación (correo electrónico, carta y sobre por los dos lados), las que
pueden enviarse escaneadas por correo electrónico
Las 11 nuevas patologías GES-AUGE a
partir del 01.07.2013
Trastorno bipolar
Cáncer colorectal
Cáncer de ovario
Cáncer de vejiga
Osteosarcoma
Hipotiroidismo
Tratamiento de hipoacusia moderada
Lupus eritematoso
Tratamiento quirúrgico de lesiones de la válvula
aórtica
Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas
mitral y tricúspide
Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori
para prevenir úlcera y cáncer gástrico
Otros servicios de ABOGADOS EQUIDAD EN
SALUD
Nuestro equipo está constituido por abogados con
vasta experiencia en salud y seguridad social. Entre 7 y 17años en la defensa
de usuarios de Isapres, seguros complementarios de salud y servicios médicos.
Entre sus mayores logros se cuenta haber conseguido el primer fallo en las
siguientes materias:
1) Dejando sin efecto el reajuste del precio base
(2000);
2) Otorgamiento de financiamiento indefinido a
hospitalización domiciliaria mediante la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas, CAEC (2002);
3) Brindando cobertura Isapre a stents (no
arancelados) utilizados en angioplastía que salvó la vida del paciente (2004);
4) Otorgando cobertura CAEC para una droga de última
generación, para el tratamiento de agresivas neoplasias a la médula espinal
(2009); y
5) Otorgando a beneficiarios de Santiago, beneficios
adicionales que la Isapre solamente otorgaba en Regiones.
Son sellos de este Equipo, que nos diferencian del
resto de los estudios, prácticamente dedicados solamente al tema del precio
base, los siguientes:
1) Abordar todas las materias vinculadas a seguros y
prestaciones de salud;
2) Estudio profundo de las materias que asumimos;
3) Utilización de todos los mecanismos judiciales
disponibles, además de negociación y mediación.
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